《深圳市人民政府办公厅关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》自2022年12月1日起正式实施。该政策是贯彻落实国家、广东省关于实施门诊共济保障机制改革的具体举措，将对深圳市基本医疗保险一档参保人的门诊保障作重大调整，进一步减轻其门诊医疗费用负担。
一、适用人群
属于国家、广东省职工基本医疗保险范围的本市基本医疗保险一档参保人，包含在职职工、灵活就业人员、退休人员。
（备注：基本医疗保险二档、三档参保人没有个人账户，不属于本次门诊共济保障改革范围。基本医疗保险一档参保人中已达到法定退休年龄的深圳户籍非从业居民，因不属于职工，以后将按照国家职工、居民医保分类保障要求纳入居民医保，不属于本次门诊共济保障改革范围。）
二、新增“普通门诊统筹”待遇
新增普通门诊统筹待遇：对于符合规定的普通门诊费用，由医保统筹基金支付大部分，个人账户支付小部分。基本医疗保险一档参保人原有的门诊特定病种、门诊大型医疗设备检查、门诊输血费等门诊待遇及就医仍保持不变。
（一）普通门诊统筹就医
1.需选定1家基层医疗机构：基本医疗保险一档参保人可在本市市内定点医疗机构范围内选定1家社康机构或一级以下其他医疗机构作为普通门诊统筹就医定点医疗机构（以下简称“统筹定点机构”），选定后享受普通门诊统筹待遇；首次选定，即时生效。选定的社康机构所属结算医院及其下设的其他社康机构同为选定的统筹定点机构。
选定后可以变更：参保人变更选定社康机构或一级以下其他医疗机构的，变更选定后次月生效。
2.二级以上医院、专科医院无需选定，就医时直接享受普通门诊统筹待遇。
办理选定或变更选定操作指引 |
（1）选定或变更选定社康机构或一级以下其他医疗机构： 途径1：登录深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），进入“在线办理”-“医疗保险”，点击“普通门诊统筹定点基层医疗机构选定/变更（基本医保一档）”，进入办理页面选择需要选定或变更的医疗机构即可。 途径2：关注“深圳医保”微信公众号，选择“掌上政务”-“个人业务办理”，点击“普通门诊统筹定点基层医疗机构选定/变更（基本医保一档）”，进入办理页面选择需要选定或变更的医疗机构即可。 途径3：直接到需要选定的社康机构或一级以下其他医疗机构现场，由医疗机构办理。 途径4：就近选择配置有医保（社保）自助服务终端的医疗机构、行政服务大厅或社区党群服务中心等场所，自助办理。 （2）二级以上医院、专科医院： 参保人无需选定，直接就医。 |
查询指引 |
（1）查询社康机构及其结算医院、一级以下其他医疗机构、二级以上医院、专科医院的名单： 登录深圳市医疗保障局官网（网址：http://hsa.sz.gov.cn/），进入“名单名录”，下载《深圳市职工基本医疗保险门诊共济定点医疗机构名单》详细查看。 （2）查询个人选定信息： 途径1：登录深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），进入“查询服务”-“待遇信息查询”，点击“普通门诊统筹定点医疗机构选定查询（基本医保一档）”，即可查看当前有效的选定机构信息。 途径2：关注“深圳医保”微信公众号，进入“掌上政务”-“个人信息查询”，点击“普通门诊统筹定点医疗机构选定查询（基本医保一档）”，即可查看当前有效的选定机构信息。 途径3：前往医疗机构现场进行查询。 途径4：就近选择配置有医保（社保）自助服务终端的医疗机构、行政服务大厅或社区党群服务中心等场所，自助查询。 备注：参保人也可通过该功能查询门诊普通统筹的年度支付限额信息。 |
（二）普通门诊统筹待遇
1.保障范围：按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。
2.支付比例：参保人在选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构发生的普通门诊费用，享受普通门诊统筹待遇。
医疗机构级别 | 医保统筹基金支付比例 | 备注 | |
甲类药品、诊疗项目或医用耗材 | 乙类药品 | ||
一级以下医疗机构 | 75% | 70% | 1.退休人员提高5%； 2.经医保统筹基金支付后的部分，由参保人的个人账户支付，个人账户不足的由个人自付。 |
二级医院 | 65% | 60% | |
三级医院 | 55% | 50% | |
3.年度支付限额：不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的5%（实施初期为6971.8元）；其中在二级以上医院、专科医院的年度支付限额为本市上上年度在岗职工年平均工资的2.5%（实施初期为3485.9元）；超出部分，由参保人的个人账户支付，个人账户不足的由个人自付。
三、个人账户划入标准调整
人员类别 | 个人账户月划入标准 |
基本医疗保险总缴费费率为8%的基本医疗保险一档参保人 | 缴费基数的2% |
停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的退休人员 | 约251元 |
备注：仍在继续缴纳医疗保险费且选择参加基本医疗保险一档的退休人员，个人账户划入标准仍按照《深圳市社会医疗保险办法》的规定处理。
四、拓展个人账户活化使用范围
参保人个人账户按照《深圳市社会医疗保险办法》的相关规定使用。参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工年平均工资5%的（现在的标准是7778.15元），超过部分还可用于支付：
1.在医疗机构的费用：本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女在本市市内定点医疗机构就医发生的符合规定的由个人负担的医疗费用。
2.在药店的费用：本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女在本市市内定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的符合规定的由个人负担的费用；其中，个人账户支付在定点零售药店购买医疗器械和医用耗材的费用，每月不超过300元，不滚存，不累计。
3.本人的医保参保缴费：本人达到法定退休年龄后未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。
4.家庭成员的医保参保缴费：父母、配偶达到法定退休年龄以非从业居民身份参加本市基本医疗保险的个人缴费，以及子女参加本市少儿医保或大学生医保的个人缴费。
办理个人账户家庭成员关联操作指引 |
参保人可自行将本人社会保障卡与其已参加我市基本医疗保险的家庭成员（配偶、父母、子女）的社会保障卡进行关联。授权人的个人账户积累额达到支付要求的，可支付：1.家庭成员在本市定点医疗机构及定点零售药店发生的符合规定的自付费用；2.家庭成员以非从业居民身份参加本市基本医疗保险的个人缴费。 途径1：登录深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），进入“在线办理”-“医疗保险”，点击“自助绑定个人账户家庭通道”。 途径2：关注“深圳医保”微信公众号，进入“掌上政务”“个人业务办理”，点击“医保家庭账户绑定”。 途径3：就近选择配置有医保（社保）自助服务终端的医疗机构、行政服务大厅或社区党群服务中心等场所，自助办理。 |
个人账户家庭成员关联查询指引 |
途径1：登录深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），进入“查询服务”-“待遇信息查询”，点击“医保账户家庭绑定查询”。 途径2：关注“深圳医保”微信公众号，进入“掌上政务”-“个人业务查询”，点击“医保账户家庭绑定查询”。 途径3：就近选择配置有医保（社保）自助服务终端的医疗机构、行政服务大厅或社区党群服务中心等场所，自助查询。 |
办理个人账户活化使用操作指引 |
途径1：登录深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），进入“在线办理”-“医疗保险”，点击“个人账户活化使用”，根据个人意愿选择开通个人账户活化使用的项目。 途径2：关注“深圳医保”微信公众号，进入“掌上政务”“个人业务办理”，点击“个人账户活化使用”，根据个人意愿选择开通个人账户活化使用的项目。 途径3：就近选择配置有医保（社保）自助服务终端的医疗机构、行政服务大厅或社区党群服务中心等场所，自助办理。 |
办理个人账户返还医保参保缴费费用操作指引 |
办理该业务后，参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工年平均工资5%的，超过部分可申请个人账户返还医保参保缴费费用：1.本人达到退休年龄后未达到职工基本医疗保险最低缴费年限的缴费费用；2.父母、配偶达到法定退休年龄以非从业居民身份参加本市基本医疗保险的个人缴费；3.子女参加本市少儿医保或大学生医保的个人缴费。 途径1：登录深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），进入“在线办理”-“医疗保险”，点击“基本医疗保险个人缴费返还申请”。 途径2：关注“深圳医保”微信公众号，进入“掌上政务”“个人业务办理”，点击“基本医疗保险个人缴费返还申请”。 途径3：就近选择配置有医保（社保）自助服务终端的医疗机构、行政服务大厅或社区党群服务中心等场所，自助办理。 |
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