感控部在院党委领导班子的领导下，在上级行政主管部门的关心与爱护下，一直坚持习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的理念，强化责任意识，守住质量底线，为切实做好医院感染染预防与控制工作，维护人民群众的健康权益而不懈努力。

主治有体，施治有序，制度对临床起决定性作用。其适用性是关键，符合国家相关法律法规和指南是底线，能指导临床，规范管理是核心。自今年3月起，感控部将院感制度建设作为头等大事来抓。

首先是夯基垒台，立柱架梁，梳理和修订院级制度，规范院感管理制度、职责、流程。此项工作历时两周。感控部全面梳理院级制度、职责、流程等124项，充分结合相关法律法规和指南要求，充分调查论证医院实际情况，新拟定制度在征求意见阶段得到临床科室、上级主管部门、行业内院感、疾控专家的高度评价。

有院级制度为指导，科级院感制度建设相对压力减小。清晰的制度目录，规范的制度版式与内容，科室只需要明确本科室具体的要求即可。在感控部指导下，科级院感制度的修订历时近三个半月。

感控部对每个科室拟定的院感相关的制度逐一从制度目录、制度内容、排版等进行全面指导。重点审核制度内容，包括制度是否符合相关法律法规要求，是否适用于本院，有没违背院感相关的原则和规范。这个过程相对漫长，据不完全统计，感控部审核的92个临床及医技科室的科级制度手稿打印出来超过40000页，总字数达1533万字以上，均是一字一行的审核，与临床反复沟通，基本上保证科级制度的合法性、适用性，指导性极高，这为后期的制度执行，制度落实打下的坚实的基础。

2019.5国家颁布了院感十项基本制度，为此我们开展了新一轮的制度修订，新增了3项制度，同时根据院感十项基本制度，修订了我院5项相关制度，并组织了连续两轮的深度讨论，确保制度有适用性，指导性。

制度的建立只是基础，制度培训与制度落实更是院感管理的重中之重。截至发稿之日，今年感控部先后开展大型制度培训41场次，为制度的贯彻执行提供保障。为评估培训效果，考核评估临床制度执行情况，感控部每季度对全院各科室院感质量管理进行综合评价，及时发现问题，及时纠偏，持续改进。

制度建设、制度运行是管理核心，只有建立科学完备、系统有效的制度，才能形成较成熟的感染防控和管理能力，才能形成更稳定、更管用的感控制度管理体系，才能为临床感控工作提供科学指导，才能有效防控医院感染的暴发，才能守住医疗安全底线，确保人群群众的健康与安全。

肖丽华主任主持会议

会议现场