2017年3月1日下午15：30，光明新区中心医院护理部在门诊六楼会议室，召开年度护理不良事件典型案例分析大会，护理部陈玉琴主任主持，全院医护人员参加。

为了进一步强化护理人员的质量与安全意识，提高护理工作质量与安全控制效果，特邀请深圳市护理学会马晓华理事长对我院2016年护理不良事件典型案例进行全方位、多角度的的细节分析和总结，以达到护理质量持续改进的目的，力求针对问题的根本原因，从流程上进行优化，避免同类不良事件再次发生。

    护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的非正常的护理意外事件。主动上报、分析不良事件是护理人员避免同样的错误再次发生，是把“大事化小事”“坏事变好事”的关键环节。

图一：马晓华理事长正在讲课

图二：陈玉琴主任主持讲话

图三：学习现场